医療保険の仕組み

医療保険では、保険料を納めている人を被保険者、被保険者に扶養されている人を被扶養者といいます。納められた保険料は各保険者の管理のもとプールされ、さまざまな保険事業に使われます。
保険証を使って、診療を受けることを保険診療といいますが、保険診療のもとで診察を受けた場合、我々は医療機関で決められた一部負担金しか払いません。現行、一般的には3割を支払います。残りの7割については、各医療機関が保険者に請求を行います。実際には、国民健康保険の場合は、国保連合会に、それ以外の健康保険の場合は社会保険支払基金に請求を行います。国保連合会と社会保険支払基金は審査代行機関と呼ばれています。医療機関は、請求を行うときに診療報酬請求書と診療報酬明細書を作成します。これらをチェックするのが審査代行機関の役割です。これが、保険診療における給付の流れです。
その他、保険事業では、傷病手当金の支給、出産手当金の支給、出産育児一時金の支給などを行っています。保険診療においては、ある一定以上の自己負担分に達したものに対して高額療養費の支給を行います。被扶養者に対する支給であっても原則的には被保険者が保険者に申請を行い、審査のうえ支給されます。

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